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See Explanatory Note
COUR EUROPÉENNE DES DROITS DE
L'HOMME
EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS
Conseil de l'Europe - Council of Europe
Strasbourg, France
REQUÊTE
APPLICATION
présentée en application
de l'article 34 de la Convention européenne des Droits de
l'Homme,
ainsi que des articles 45 et 47 du Règlement de la Cour
under Article 34 of the European Convention
on Human Rights
and Rules 45 and 47 of the Rules of Court
IMPORTANT: La présente requête est
un document juridique et peut affecter vos droits et obligations.
This application is a fonnal legal document and may affect your
rights and obligations.
1. LES PARTIES
THE PARTIES
A. LE REQUÉRANT / LA REQUÉRANTE
THE APPLICANT
(Renseignements à fournir concernant le / la
requérant(e) et son / sa représentant(e) éventuel(le))
(Fill in the following details of the applicant and the représentative,
if any)
1 Nom de famille 2. Prénom (s) Surname First name (s)
Sexe: masculin / féminin Sex: male / female
3. Nationalité 4. Profession Nationality Occupation
5. Date et lieu de naissance Date and place of birth
6 Domicile
Permanent address
7. Tel. N° Fax N°
8. Adresse actuelle (si différente de 6.)
Present address (if different from 6.)
9. Nom et prénom du / de la représentant(e)1
Name of représentative2
10. Profession du / de la représentant(e)
Occupation of représentative
11. Adresse du / de la représentant(e)
Address of représentative
12. Tel. N° Fax N°
B. LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE
THE HIGH CONTRACTING PARTY
(Indiquer ci-après le nom de l'Etat / des Etats
contre le(s) quel(s) la requête est dirigée) (Fill
in the name of the State(s) against which the application is directed)
13.
II. EXPOSÉ DES FAITS STATETEMENT OF THE FACTS
(Voir chapitre Il de la note explicative) (See Part II of the Explanatory
Note)
14.
3
III. EXPOSÉ DE LA OU DES VIOLATION(S) DE LA CONVENTION
ET / OU DES PROTOCOLES ALLÉGUÉE(S), AINSI QUE DES ARGUMENTS
À L'APPUI STATEMENT OF ALLEGED VIOLA TION(S) OF THE CONVENTION
AND OR PROTOCOLS AND OF RELEVANT ARGUMENTS
(Voir chapitre III de la note explicative) (See Part III of the
Explanatory Note)
15.
IV. EXPOSÉ RELATIF AUX PRESCRIPTIONS DE L'ARTICLE
35 § 1 DE LA CONVENTION
STATEMENT RELATIVE TO ARTICLE 35 § 1 OF THE CONVENTION
(Voir chapitre IV de la note explicative. Donner pour
chaque grief, et au besoin sur une feuille séparée,
les renseignements demandés sous les points 16 à 18
ci-après)
(See Part IV of the Explanatory Note. If necessary, give the details
mentioned below under points 16 to 18 on a separaie sheetfor each
separate complaint)
16. Décision interne définitive (date et nature de la
décision, organe -judiciaire ou autre - l'ayant rendue) Final
decision (date, court or authority and nature of decision)
17. Autres décisions (énumérées dans l'ordre
chronologique en indiquant, pour chaque décision, sa date,
sa nature et l'organe -judiciaire ou autre - l'ayant rendue) Other
décisions (list in chronological order, giving date, court
or authority and nature of decision for each of them)
18. Dispos(i)ez-vous d'un recours que vous n'avez pas exercé?
Si oui, lequel et pour quel motif n'a-t-il pas été exercé?
Is there or was there any other appeal or other remedy available
to you which you have not used? If so, explain why you have not used
it.
V. EXPOSÉ DE L'OBJET DE LA REQUETE ET PRÉTENTIONS
PROVISOIRES POUR UNE SATISFACTION EQUITABLE STATEMENT OF THE OBJECT
OF THE APPLICATION AND PROVISIONAL CLAIMS FOR JUST SATISFACTION
(Voir chapitre V de la note explicative)
(See Part V of the Explanatory Note)
19.
VI. AUTRES INSTANCES INTERNATIONALES TRAITANT OU AYANT
TRAITÉ L'AFFAIRE STATEMENT CONCERNING OTHER INTERNATIONAL
PROCEEDINGS
(Voir chapitre VI de la note explicative)
(See Part VI of the Explanalory Note)
20. Avez-vous soumis à une autre instance internationale d'enquête
ou de règlement les griefs énoncés dans la présente
requête? Si oui, fournir des indications détaillées
à ce sujet.
Have you submitted the above complaints to any other procédure
of international investigation or seulement? If so, givefull details.
VII. PIECES ANNEXÉES (PAS D'ORIGINAUX, LIST
OF DOCUMENTS UNIQUEMENT DES COPIES) (NO ORIGINAL DOCUMENTS,
ONLYPHOTOCOPIES)
(Voir chapitre VU de la note explicative. Joindre copie de toutes
les décisions mentionnées sous ch. IV et VI ci-dessus.
Se procurer, au besoin, les copies nécessaires, et, en cas
d'impossibilité, expliquer pourquoi celles-ci ne peuvent pas
être obtenues. Ces documents ne vous seront pas retournés.)
(See Part VII of the Explanatory Note. Include copies ofall décisions
referred ta in Parts IV and VI above. Ifyou do not have copies, you
should obtain them. Ifyou cannot obtain them, explain why not. No
documents will be retur-ned to you.)
21. a)
b)
c)
VIII. DÉCLARATION ET SIGNATURE DECLARATION
AND SIGNATURE
(Voir chapitre VIII de la note explicative)
(See Part VIII of the Explanatory Note)
Je déclare en toute conscience et loyauté que les renseignements
qui fîgurent sur la présente formule de requête
sont exacts.
I hereby declare that, Io the best of my knowledge and belief
the information I have given in the present application form is correct.
Lieu / Place ..................................................................................................
Date / Date ..................................................................................................
(Signature du / de la requérant(e) ou du / de la représentant(e)
(Signature of the applicant or of the représentative)
1 Si le la requérante)
est représentées joindre une procuration signée
par le / la requérant(e) en faveur du/de la représentante).
A form of authority signed by the applicant should be submitted
if a représentative is appoinied.
2 Si nécessaire,
continuer sur une feuille séparée
Continue on a separate sheet if necessary
3 Si nécessaire,
continuer sur une feuille séparée
Continue on a separaie sheet if necessary
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